Telefoonnummer: 071-3646433

Inschrijfformulier

Onze praktijk is geopend voor inschrijvingen van nieuwe patienten die wonen in Noordwijk (postcodes 2201,2202,2203 en 2204) die nog geen huisarts in Noordwijk hebben. Inschrijvingen die niet aan deze voorwaarden voldoen worden niet in behandeling genomen.

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Let op! Inschrijvingen met postcodes anders dan 2201, 2202, 2203 en 2204 nemen wij niet in behandeling.

Verzekeringsgegevens

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, willen wij uw medische dossier opvragen bij uw vorige huisarts. Dit dossier bevat belangrijke informatie over uw gezondheid, zoals eerdere behandelingen, medicatiegebruik, allergieën en ziektes. Het helpt ons om een compleet beeld van uw medische geschiedenis te krijgen, zodat we de juiste zorg en begeleiding kunnen bieden. Heeft u vragen over het opvragen van uw dossier, dan kunt u altijd contact met ons opnemen.
Geeft u toestemming voor het opvragen van uw medische dossier bij de vorige huisarts?(Vereist)

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Maakt u gebruik van een medicijnrol (baxter)?(Vereist)
Bij welke apotheek in Noordwijk wilt u ingeschreven worden?
Met uw toestemming kunnen wij uw medische gegevens uitwisselen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Andere zorgverleners kunnen deze informatie inzien wanneer u onder behandeling bent. Dit zorgt ervoor dat zorgverleners snel toegang hebben tot belangrijke medische informatie, zoals medicijngebruik, allergieën en aandoeningen, bij spoedeisende situaties of verwijzingen. Dit draagt bij aan een betere en snellere zorg. U kunt hieronder aangeven of u akkoord gaat met deze gegevensuitwisseling.
Geeft u toestemming voor het uitwisselen van gegevens met andere zorgverleners via het LSP?(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.